未成年の方へ

未成年の方の場合は保護者の同意が必要となります。カウンセリングのみの場合、親権者と同伴の場合は治療承諾書は必要ありません。
治療承諾書をご持参いただく場合、下記の同意書を印刷し、必要事項をご記入、ご捺印の上、ご来院時にご持参下さい。

こちらからダウンロードしてください。
LinkIcon未成年同意書ダウンロード